Solicitud de Afiliación a la Mutual

1. Datos Personales

El apellido es requerido.
Los nombres son requeridos.
Selecciona un tipo de DNI.
Número de documento inválido.
Fecha de nacimiento requerida.

El domicilio es requerido.
Código postal requerido.
Localidad requerida.
Teléfono requerido.
E-mail inválido.
Celular requerido.

2. Datos del Grupo Familiar

Cónyuge e hijos hasta 21 años, están incluidos en la cuota de socio titular.
Otras personas a cargo declaradas, abonan cuota aparte.
Según el plan elegido.

3. Declaración Jurada y Autorización

Por la presente autorizo, a partir de la fecha, a que se efectúe sobre mis haberes y/o por la cuenta bancaria por la cual percibo mis haberes, todo descuento que surja de órdenes presentadas por la Mutual de Integrantes del Poder Judicial, cualquiera sea el concepto que origine el descuento.

Asimismo, acepto como única responsable de los descuentos a la entidad antes citada, respecto a la legalidad, procedencia y oportunidad de los montos descontados, control de saldos, o cualquier otro controvertido que pudiera producirse.

Por lo expuesto, eximo de toda responsabilidad al Organismo Liquidador y/o pagador, dependiente de esta repartición oficial, que pudiera surgir como consecuencia de la presente autorización, en razón que los mismos revistan en carácter de meros liquidadores.

Ingresa tu CBU para autorizar los descuentos automáticos.
CBU inválido. Debe tener 22 dígitos.

Fecha: 07/07/2026

Solicito mi Asociación a esa Mutual, declarando bajo Juramento los datos de este formulario y que acataré sus Estatutos y Reglamentos.

Firma del Socio Titular